Soporte nutricio en cáncer de esófago

Proyecto de titulación (Maestría en Nutrición Clínica) - Escuela de Salud Pública de México. INSP, 2019

RESUMEN
El cáncer de esófago constituye la sexta causa de muerte por cáncer y la novena neoplasia más frecuente en el mundo, con una relación hombre mujer de 2-4:1. Su incidencia ha aumentado de manera progresiva.1En México según la International Agency for Research on Cancer (IARC) encargada del proyecto en salud GLOBOCAN, en 2012 las estadísticas para ambos sexos de incidencia para cáncer de esófago es de 1 caso por cada 100,000 habitantes y la mortalidad esperada para cáncer de esófago en México es de 0.9 casos y se estima que la prevalencia a 5 años de cáncer de esófago en México sea de 1.4 casos por cada 100,000 habitantes. En los hombres la incidencia de cáncer de esófago es de 1.6 por cada 100,000 habitantes siendo mayor que en mujeres que es de 0.5. 2
En 2012, la OMS señala que el cáncer de esófago se encuentra entre los tipos de cáncer con mayor frecuencia a nivel mundial.3Los factores de riesgo para el cáncer de esófago son tabaco, alcohol, obesidad, metaplasia y esófago de Barrett.4
La patogénesis parece estar relacionada con la inflamación del epitelio escamoso que conduce a la displasia y al cambio in situ maligno.5La estadificación completa del cáncer de esófago implica tradicionalmente un ultrasonido endoscópico y aspiración con aguja fina junto con imágenes transversales.6
El cáncer de esófago generalmente se presenta en una de dos formas, el carcinoma de células escamosas que surge de la estratificación del revestimiento epitelial escamoso del órgano y el adenocarcinoma queafecta a las células glandulares columnares que reemplazan el epitelio escamoso.7La estadificación clínica del cáncer de esófago se evalúa con el sistema TNM, Tumor (T), Estadificación de Ganglios (N), Metástasis (M). Las opciones de tratamiento incluyen cirugía, radiación y quimioterapia.8
Es probable que los pacientes con cáncer de esófago desarrollen desnutrición a lo largo del curso de la enfermedad y tratamiento. La frecuencia de desnutrición ha sido reportada en un 60-85% de pacientes, 10 misma que puede aumentar durante el tratamiento. Aunque la atención nutricional se considera una piedra angular del manejo de la enfermedad, las prácticas clínicas para tratarla varían.9
Debido a las dificultades para deglutir y masticar, los pacientes con cáncer esofágico con frecuencia presentan una reducción en la ingesta oral, lo que resulta en la pérdida de peso y masa muscular. Otros síntomas adquiridos durante la terapia incluyen anorexia, náusea, vómito, mucositis, xerostomía, hipogeusia, e impacto psicológico del proceso de la enfermedad y su tratamiento, mismos que perpetúan la desnutrición.6
El objetivo principal de la terapia médica nutricia en el paciente con cáncer esofágico será evaluar, diseñar e implementar la intervención que tenga en cuenta el estado, diagnóstico nutricio, además de las posibles comorbilidades, siempre bajo el marco del ajuste en los requerimientos nutricionales.
Una evaluación integral del estado nutricional generalmente se basa en medidas antropométricas, pruebas de laboratorio, indicadores clínicos y evaluación dietética y una evaluación funcional incluyendo actividad física.11,12
Parte de la evaluación nutricional inicial incluye la historia de pérdida de peso, debido al impacto significativo en la morbilidad y mortalidad, así como la evaluación de la composición corporal, pruebas de laboratorio, que permitan individualizar el tratamiento nutricional, evaluar la respuesta al tratamiento médico nutricio y monitorear al paciente. 13
Como parte de la evaluación clínica es necesario recabar información de antecedentes médicos, medicamentos, síntomas gastrointestinales, síntomas secundarios al tratamiento, terapia antineoplásica presente o pasada, y una exploración clínica enfocada en nutrición; la evaluación dietética se debe realizar con herramientas como recordatorio de 24 horas, cuestionario de frecuencia de alimentos, que permita recopilar información sobre la conducta alimentaria, consumo adecuado de proteína, que incluya alergias o intolerancia a los alimentos.11
La disfagia es el principal síntoma que modifica la ingesta nutricional.13 La nutrición enteral es la forma menos invasiva de terapia nutricional artificial, las soluciones de nutrientes se administran a través de una sonda o estoma. Al seleccionar el método de nutrición artificial, se tienen en cuenta múltiples factores, en pacientes con reflujo del contenido del estómago y, con un mayor riesgo de aspiración, los métodos recomendados son percutáneos como la gastrostomía endoscópica y nutrición por yeyunostomía. 13Cuando las modificaciones no son suficientes se debe hacer uso de la nutrición parenteral.13, 14 Se debe monitorear, evaluar y documentar todos los indicadores del progreso del paciente.13
El caso a presentar se trata de una paciente de sexo femenino de 54 años de edad, que ingresa al hospital con un cuadro de intolerancia a la vía oral de una semana de evolución, disfagia desde agosto de 2017, y una pérdida de peso de 17 kg, con los siguientes antecedentes hace cuatro meses, se realizó panendoscopía con incapacidad de pasar el endoscopio por presencia de lesión tumoral en tercio superior y medio del esófago, así como tos productiva.
Se inició soporte nutricional con nutrición parenteral total (NPT) al día siguiente de ingresar y se mantuvo con progresiones sin llegar a su requerimiento que fue calculado de acuerdo a las guías de ESPEN 2017 de 30 kcal/kg/día, debido al riesgo de síndrome de realimentación de la paciente se inició con 435 kcal/día (8.9 kcal/kg/día), aportando 25% del requerimiento energético, y de proteína 20gr/200ml (0.37 gr/kg/día) aportando el 20.5% del requerimiento proteinico; además se mantuvo con tratamiento antibiótico por neumonía. Posteriormente se realiza endoscopía para toma de biopsia donde se encontró cáncer escamoso en el tercio proximal del esófago, solo candidata a tratamiento con quimioterapia y radioterapia, al séptimo día de ingreso se coloca sonda de gastrostomía por vía endoscópica, iniciándose NET progresando con buena tolerancia por 10 días en espera de tratamiento oncológico.