Terapia nutricional del paciente con desnutrición severa por disfagia post-extubación por COVID-19 / Clyo Anahí Chávez Méndez

Proyecto de titulación (Maestría en Nutrición Clínica) - Escuela de Salud Pública de México. INSP, 2021

RESUMEN
El COVID-19 es una enfermedad altamente infecciosa causada por el
Coronavirus 2 del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS-CoV-2); la cual es
una nueva cepa de coronavirus que no se había identificado previamente en
humanos. Se caracteriza por una serie de manifestaciones clínicas que varían entre
individuos, que hasta la fecha se desconocen en su totalidad. En enero del 2020, la
OMS la reconoció una una Emergencia de Salud Pública de Importancia
Internacional (ESPII), al 18 de agosto del 2021 se han informado 208,470,375 casos
confirmados y 4,377,979 defunciones alrededor del mundo, de las cuales México
reporta cerca de 3,152,205 casos totales y 250,469 defunciones.(1–3) Aunque se
estima que la mayoría de la población infectada cursará de forma asintomática o
con cuadros leves, existe una proporción menor pero significativa de personas que
evolucionarán a una forma grave de la enfermedad con una respuesta inmunológica
e inflamatoria desproporcionada en el organismo, requiriendo del 5% al 10% de los
pacientes del ingreso a una unidad de cuidados intensivos (UCI) y de ventilación
mecánica invasiva (VMI) para su abordaje.(4–6)
El SARS-CoV-2 se caracteriza por un fenotipo hipermetabólico e
hipercatabólico presente desde las etapas más tempranas hasta las de
recuperación, dentro de las cuales, el soporte nutricional es de vital importancia para
atenuar los efectos deleteros de las misma. Los pacientes que han cursado una
estancia prolongada en la UCI bajo ventilación invasiva, presentan mayor riesgo de
disfagia severa post-extubación, lo cual puede conducir a una pérdida de peso
acelerada a expensas de reservas musculares. Otros problemas nutricios
relacionados a la sintomatología y tratamiento farmacológico, como la anorexia,
náuseas/vómitos, dolor abdominal, diarrea y otras alteraciones en la utilización y
absorción de nutrimentos, dificultan que el paciente cubra sus requerimientos
incrementando el riesgo de desnutrición, empeorando su capacidad de
recuperación y pronóstico.(6–8)
Dentro de la evaluación nutricional será importante valorar los cambios en el
peso, y en la composición corporal, ya sea a través de la bioimpedancia, o de no
ser posible, a través de estimaciones antropométricas, considerando las afecciones
que alteren o puedan inducir errores en la interpretación de resultados, como la
sobrecarga hídrica. La valoración de indicadores bioquímicos como las proteinas
séricas, creatinina, nitrógeno ureico, recuento linfocitario y glucemia son de utilidad
para evaluar el estado catabólico e inflamatorio. En la evaluación clínica debe
considerarse la historia clínica, terapia médica, así como las secuelas durante la
estancia hospitalaria e intubación orotraqueal prolongada, una valoración
otorrinolaringológica o foniatrica permitirá identificar una dieta específica de acuerdo
a la capacidad deglutoria en caso de disfagia. Se deben considerar los fármacos
administrados y sus posibles repercuciones sobre el estado nutricional a corto y
largo plazo. En un contexto de rehabilitación nutricional, además de todos los puntos
previos, será importante el monitoreo del aporte de energía y nutrimentos, así como
el acceso a alimentos o fórmulas nutricionales, y aspectos psicosociales que
engloban del paciente, como la red de apoyo con la que cuente.(9)
El soporte nutricio está encaminado a garantizar la provisión de nutrimentos
para aminorar el deterioro del estado nutricional, tanto en las fases tempranas como
tardías de la enfermedad, para prevenir la pérdida acelerada de la masa y
funcionalidad muscular, especialmente en aquellos pacientes que han desarrollado
una forma grave de desnutrición hospitalaria. Actualmente no existen datos que
describan con precisión el gasto energético que pueden llegar a tener los pacientes
en la etapa post-COVID, sin embargo, se ha documentado que al egresar de la UCI
el requerimiento aumenta a un 125% y al alta hospitalaria hasta en un 150%;
resultando en 30 kcals/kg/d con 1.5 g/kg/d de proteína y 35 a 40 kcals/kg/día con el
aporte igual o incluso mayor del 2 g/kg de aporte proteico.(10,11) Por lo que es
necesario asegurar el aporte tanto de macronutrimentos como micronutrimentos.
Los suplementos nutricionales orales (ONS) son útiles en caso de desnutrición y en
aquellos pacientes que no les es posible cubrir el 100% de sus requerimientos vía
oral. En caso de disfagia es obligatorio recurrir a la modificación de textura de los
alimentos, y de ser necesaria, la suplementación con ONS. La nutrición enteral (NE)
es una opción cuando el tracto gastrointestinal es funcional y no es posible cubrir al
menos el 60% de los requerimientos, siendo necesario un acceso enteral a largo
plazo a través de una gastrostomía en aquellos pacientes con una disfagia
significativa o con una ingesta oral sistemáticamente inadecuada.(9)
El monitoreo de la terapia nutricional puede ser complicado en esta
población, dado que los indicadores antropométricos pueden alterarse en respuesta
a la sobrecarga hídrica, las concentraciones séricas de proteínas y el curso clínico
de cada paciente. Debe existir una evaluación continua de la tolerancia a la vía
enteral, para valorar la apertura del avance del soporte nutricio, sus resultados en
el estado nutricio, además de tratar y prevenir posibles complicaciones asociadas a
la alimentación enteral.(9)
El caso a presentar se trata de un paciente masculino de 55 años de edad,
quien ingresa al servicio de urgencias del INER por diagnóstico de neumonía y
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda por COVID-19, a quien se le realiza
una intubación orotraqueal de manera urgente, y por requerimiento de asistencia
ventilatoria prolongada, se realiza una traqueostomía dos meses posteriormente.
Tras su estancia en la UCI el paciente debuta con diversas complicaciones, como
choque séptico y múltiples infecciones de tipo nosocomial. Al día 106 de estancia
hospitalaria egresa de la unidad de cuidados intermedios respiratorios con los
siguientes diagnósticos médicos: enfermedad respiratoria aguda grave secundaria
a COVID-19, neumonía asociada a la ventilación mecánica en remisión,
desequilibrio hidroelectrolítico y anemia normocítica, normocrómica crónica, se
reporta que el paciente ha fallado a múltiples pruebas de deglución por lo que un
mes previo la valoración le fue colocada una gastrostomía por requerimiento crónico
de NE, por lo que es interconsultado al servicio de nutrición clínica del INER para la
valoración de soporte nutricional. En la primera valoración el paciente se encuentra
con un peso seco estimado de 53.29 kg, y un índice de masa corporal de 19.1 kg/m2,
presenta un porcentaje de pérdida de peso severa del 63.25% en 4 meses, se
observan signos de depleción moderada de la masa muscular de manera
generalizada y adiposidad preservada en caja torácica, depleción moderada en
región orbital, además de presencia de distención abdominal. Se encuentra con
múltiples fármacos, destacando analgésicos, ansiolíticos y un esquema antibiótico,
hemodinámicamente estable, sin reporte de residuo gástrico ni vómito, y
evacuaciones de 200 – 150mL bristol 6, el paciente había estado recibiendo
nutrición enteral con fórmula polimérica por gastrostomía de 1200 kcals en 800 mL
(22.5 kcals/kg y 1.5 g de proteína/kg), cubriendo debajo del 75% del requerimiento
energético (30 kcals/kg) y proteico (2 g/kg), con adecuada tolerancia a la vía enteral.
Se identifica el diagnóstico nutricio de desnutrición relacionada a enfermedad
asociada a la infusión subóptima de la nutrición enteral, evidenciado por pérdida de
peso de 63.25% en 4 meses, circunferencia de pantorrilla disminuida (26 cm),
depleción moderada de reservas corporales, porcentaje de adecuación energética
y proteica de 64% y 75% y ángulo de fase de 1.8º. Como intervención nutricional se
modifica prescripción de alimentación enteral para asegurar 30 kilocalorías y 2
gramos de proteina por kilogramo de peso estimado, através de fórmula polimérica
hipercalórica e hiperproteica. Con el objetivo curbir el 100% de los requerimientos
nutrimentales, detener la pérdida de peso intrahospitalaria y aminorar el deterioro
del estado nutricional.