Terapia médico nutricional en lupus eritematoso sistémico: abordaje de las complicaciones renales / Margarita Flores Reyes

Proyecto de titulación (Maestría en Nutrición Clínica) - Escuela de Salud Pública de México) - 2021

RESUMEN DEL TRABAJO
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad crónica autoinmune
multisistémica, en donde la activación del sistema inmunológico se caracteriza por una
respuesta excesiva de linfocitos B y T y pérdida de la tolerancia inmunitaria frente a los
autoantígenos, que puede causar daño en varios tejidos y órganos (1). La prevalencia estimada
en América del Norte es de 102.9 casos por cada 100 000 personas y la incidencia de 6.9
casos por cada 100 000 personas-año, siendo de las tasa más altas a nivel mundial (2,3). Una
de las principales complicaciones del LES es la nefritis lúpica (NL), definida como una
glomerulonefritis que provoca lesiones a nivel del glomérulo, túbulo-intersticiales y vasculares
(4). La prevalencia de la NL es de 38.5% y es un factor de riesgo de progresión de enfermedad
renal (5). La enfermedad renal crónica (ERC) es la pérdida del funcionamiento del riñón
caracterizada por una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) menor a 60 ml/min/1.73 m2
que puede progresar a enfermedad renal crónica terminal (ERCT) con una TFGe <15
ml/min/1.73 m2
con o sin tratamiento de diálisis; el 1.9% de la población que presenta ERC es
consecuencia de la NL (6,7). La incidencia para desarrollar ERC relacionada con la NL a los
cinco, diez y quince años es del 11% (IC95%;10, 12), 17% (IC95%;16, 18) y 22% (IC95%;20,
23), respectivamente.(8) Solo un bajo porcentaje (12.2%) de los pacientes con NL que progresa
a ERCT, se beneficia de diálisis peritoneal como terapia de reemplazo renal (TRR) (9).
La NL se ve acompañada frecuentemente de proteinuria en rango nefrótico (>3.5 g/día)
y edema, afectando la utilización de las proteinas, lípidos y el balance hidroelectrolítico,
incrementando el riesgo de desnutrición, el cual se exacerba con la pérdida de la función renal y
la consecuente uremia e inflamación crónica (10).
Cuando el paciente inicia diálisis las demandas energético-proteicas y de deficiencias de
micronutrimentos (selenio, zinc, cobre, tiamina, ácido fólico, vitamina C) se incrementan como
efecto de la presencia de la acidosis metabólica, resistencia a la insulina, inflamación crónica,
disbiosis intestinal, estrés oxidativo, pérdida de proteínas y aminoácidos en el dializado,
acompañado de una pobre ingesta, alteraciones psiológicas (depresión) y del estilo de vida
(11,12). Esta suma de factores incrementa el riesgo de desarrollar complicaciones nutricionales
como es el desgaste proteico energético (DPE) caracterizado por la pérdida continua de
reservas proteicas y energéticas desarrollando caquexia en grados más severos y avanzados
(13–15). Las alteraciones gastrointestinales (diarrea, dispepsia, náusea, vómito), metabólicas y
nutricias (hiperglucemia, hipercolesterolemia, disminución del hierro), la sobrecarga de volumen
(edema) y otras atribuidas al tratamiento inmunosupresor y/o de corticosteroides contribuyen en
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gran medida al desarrollo de complicaciones nutricionales (16). Por lo anterior, la terapia médico
nutricional tiene un papel crucial para minimizar los riesgos y complicaciones asociadas con la
nutrición en pacientes con NL y complicaciones renales, como son el DPE y el riesgo de
síndrome de realimentación, en pacientes con muy pobre ingesta (17).
La evaluación nutricional del paciente en diálisis peritoneal se centra en valorar e
identificar a aquellos pacientes con riesgo nutricional a partir de herramientas validadas como la
Evaluación Global Subjetiva de 7 puntos y/o el Puntaje de Inflamación por Desnutrición que
permiten identificar pacientes que se verán beneficiados del modelo de atención nutricional. Los
indicadores antropométricos permiten evaluar las reservas de masa grasa y masa muscular,
siendo un reto debido a que el edema presente puede enmascarar alteraciones de la
composición corporal, por lo que una evaluación de la exploración física y la utilización de
herramientas como la bioimpedancia eléctrica y la absorciometría dual de rayos x, con la
adecuada interpretación, pueden brindar datos más confiables del estado de hidratación y la
composición corporal (18–20). Algunos de los parámetros bioquímicos a considerar son la
depuración de toxinas urémicas, electrolitos, anemia y el examen general de orina (proteinuria).
(20) Dentro de los datos clínicos se encuentra el valor de ángulo de fase, datos
hemodinámicos, fármacológicos y dosis de diálisis. Conocer los datos de la ingesta dietética
tanto a nivel cuantitativo y cualitativo por medio de instrumentos como el recordatorio de 24
horas permitirá estimar el consumo energético- proteíco y de micronutrimentos (sodio, fósforo,
potasio, vitaminas hidrosolubles) así como valorar la calidad de los alimentos (13,20,21).
Dentro de los objetivos nutricionales del paciente en diálisis peritoneal se encuentran el
optimizar el estado nutricio, así como minimizar los riesgos causados por las comorbilidades
subyacentes y alteraciones en el metabolismo propios del tratamiento, asegurando un
adecuado aporte de proteínas y energía que contribuya a disminuir el catabolismo proteico. El
requerimiento energético recomendado es de 25 a 35 Kcal/Kg de peso por día y proteico de 1.0
a 1.2 g/Kg de peso por día (11,22). El aporte de micronutrimentos deberá garantizarse al 100%
de la ingesta diaria recomendada (IDR). Si estas recomendaciones no pueden ser alcanzadas
mediante la ingesta se deben de suplementar (20,23). La hidratación dependerá de los egresos
como es la diuresis residual, el ultrafiltrado, las pérdidas insensibles y del edema presente. El
soporte nutricio debe iniciarse cuando las metas nutricionales no pueden ser alcanzadas por la
vía oral (<70% requerimiento) y se deberá preferir la nutrición enteral, sobre la parenteral, si la
función intestinal lo permite, en donde un estrecho monitoreo es fundamental (11,20).
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El caso clínico abordado es una mujer de 27 años que presenta ERCT de etiología
lúpica en diálisis peritoneal continua ambulatoria. En el primer abordaje nutricional, la paciente
presenta DPE severo asociado a problemas gastrointestinales (náusea y vómito) y causas
fisiológicas que incrementan los requerimientos nutricionales (diálisis peritoneal e inflamación)
evidenciado por pérdida involuntaria de peso corporal severa (35.2% en 3 meses), bajo IMC
(16.8 kg/m2
), hipoalbuminemia (2.1 mg/dL), consumo energético (< 50% del requerimiento) y
proteico subóptimo (<0.8 g/Kg/día) en los últimos 3 meses; asi como una alteración en la
utilización de nutrimentos (fósforo y potasio) relacionado con anorexia (13 dias) y ayuno por
procedimientos médicos (3 días) evidenciado por riesgo alto de síndrome de realimentación
[hipofosfatemia >30% del basal (1.8 mg/dl) e hipokalemia (3.11 mEq/L)]. La intervención se
realiza mediante la alimentación enteral oral basada en el algoritmo para evitar síndrome de
realimentación, mediante un aporte inicial de 10 kcal/kgPeso teórico/día y 1.0 g de
proteína/KgPeso teórico/día con una suplementación de tiamina (200 mg) y dieta blanda a
tolerancia; no se considera la dextrosa que aporta el dializado (408 kcal). El monitoreo se basa
en vigilar electrolitos séricos diariamente durante las primeras 72 horas, signos y síntomas
relacionados con la hipofosfatemia, hipokalemia e hipomagnesemia y la presencia de edema,
tolerancia de la nutrición vía oral mediante sintomatología gastrointestinal y vigilar el consumo
real de la fórmula nutricional prescrita versus la real. En la segunda intervención, la paciente
desarrolla síndrome de realimentación inminente, continuando con naúseas y vómitos que no
mejoran con el tratamiento médico, por lo que se toma la decisión de iniciar alimentación
parenteral central con un aporte de 15 kcal/Kg de peso teórico y 1 g de proteina/Kg de peso
teórico, acompañado de una suplementación de tiamina (200 mg) y reposición de electrolitos.
En la tercera intervención, se brinda alimentación enteral por sonda nasogástrica con un aporte
de 30 kcal y 1.3 g de proteina por Kg de peso teórico, cubriendo el 100% de sus requerimientos
energéticos y de nutrimentos.