Suplementación durante el embarazo post- cirugía bariátrica: un reto en el abordaje nutricio / Mariana Torres Valdés

Proyecto de titulación (Maestra en Nutrición Clínica) - Escuela de Salud Pública de México. INSP, 2021

Resumen
En México la obesidad en mujeres ha ido incrementando en los últimos años, representando un problema de salud pública muy importante. Según datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2018 el 40.2% de las mujeres mayores de 20 años tienen obesidad.(1) La obesidad al inicio del embarazo se ha asociado con incremento de la morbilidad, incluida la macrosomía fetal, desórdenes hipertensivos y diabetes gestacional.(2) Actualmente debido al escaso éxito de la pérdida de peso solamente con la dieta, la cirugía bariátrica se ha vuelto cada vez más popular. Las cirugías bariátricas se realizan aproximadamente en un 80% en mujeres y cerca de la mitad de ellas se encuentran en edad reproductiva. Los cambios en la anatomía y fisiología del estómago y el intestino pueden llevar a un estado de malnutrición y conllevan un mayor potencial de resultados perinatales adversos como tener un recién nacido pequeño para la edad gestacional (PEG), parto prematuro, anomalías congénitas y mortalidad perinatal.(3)
Las pacientes sometidas a algún tipo de cirugía bariátrica pueden presentar deficiencias de micronutrientes por las técnicas malabsortivas realizadas, como deficiencia de vitaminas A, B12, D y K, así como hierro y calcio. (4) La cirugía bariátrica también puede asociarse con una probable deficiencia de proteína como consecuencia de la restricción en la ingesta y la disminución de la absorción; debemos pensar en este tipo de deficiencia en casos de fatiga, debilidad y pérdida de cabello. (5) Otra complicación frecuente es la presencia del síndrome de Dumping, en donde debido al cambio en la anatomía del estómago la comida no digerida alcanza el intestino delgado demasiado rápido provocando sintomatología como dolor abdominal, inflamación, náuseas, taquicardia, palpitaciones y esporádicamente síncope.(6) Un problema importante para las mujeres que están embarazadas con este tipo de procedimientos y que necesita resolverse es la desinformación que tienen después de realizada la cirugía. En un estudio transversal realizado a 111 mujeres con cirugía bariátrica sólo el 12.6 % de ellas recibió información relacionada a las implicaciones que la cirugía bariátrica podría tener en los desenlaces del embarazo, por lo cual hubo un bajo seguimiento médico y nutricional. (7)
La evaluación nutricional es parte crucial para poder determinar y asegurar la mejor intervención. Es importante evaluar indicadores como el índice de masa corporal
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(IMC) pregestacional, la ganancia de peso total esperada, peso esperado para la SDG y tasa de ganancia de peso.(8) Para determinar el diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) se recomienda realizar una curva de tolerancia oral a la glucosa entre la semana 24 y 28 (3,5), sin embargo, el monitoreo de glucosa (ayuno y/o capilar) puede ser útil y es mejor tolerado.(9) También es importante evaluar biometría hemática para identificar presencia de anemia por deficiencia de hierro, ácido fólico o vitamina B12, así como los niveles de vitamina D y calcio.(5) La evaluación clínica requiere realizar una historia clínica a profundidad donde se indague sobre síntomas gastrointestinales característicos del embarazo y de complicaciones post-cirugía bariátrica, presencia de fatiga (anemia), dolor abdominal, realizar el examen físico orientado a la nutrición y evaluar el crecimiento fetal (peso estimado fetal para la edad gestacional).(10) Idealmente se deberían evaluar las deficiencias en micronutrientes a las pacientes en el periodo preconcepcional para poder optimizar de mejor manera el estado nutricional previo a la concepción.(11) Una gran proporción de mujeres embarazadas poseen una dieta de baja calidad, independientemente de la historia de cirugía bariátrica previa, por lo que debemos indagar sobre la alimentación, incluyendo el consumo de energía, proteína, grasas, azúcares, grupos de alimentos que consumen, el tipo de carbohidrato que predomina en la dieta (fuentes de fibra e índice glucémico) como granos enteros, frutas, verduras, lácteos y leguminosas así como también fuentes ricas en azúcares (jugos, refrescos) o carbohidratos refinados (bollería) ; las fuentes de proteína y el tipo de suplementación que están llevando a cabo. Es importante investigar la presencia de redes de apoyo, así como la motivación y autoeficacia en cambios de conducta previos, ya que altas tasas de ansiedad durante el embarazo han sido reportadas.(3)
Actualmente existe muy poca evidencia y recomendaciones sobre cómo debería ser la dieta en mujeres embarazadas con cirugía bariátrica. De la evidencia actual se sugiere seguir las recomendaciones de una dieta en estado postquirúrgico, así como recomendaciones generales durante el embarazo.(3,12) De energía la recomendación es agregar 340 y 452 kcal/d en el segundo y tercer trimestre respectivamente. De requerimientos proteicos se recomienda agregar 9 g/d en segundo y 31 g/d en tercer trimestre por encima de lo mínimo sugerido en embarazo post-cirugía bariátrica que es de 60 g/día. (3,12), Dentro de las recomendaciones generales se sugiere reducir el consumo de carbohidratos de fácil absorción para
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disminuir riesgo de síndrome de Dumping y optar por alimentos ricos en proteína y de bajo índice glucémico, consumir comidas frecuentes y pequeñas, así como consumir líquidos 30 min después de las comidas.(3) Durante el abordaje nutricio uno de los aspectos más importantes es el de poder asegurar una adecuada suplementación. Sin embargo, aún no hay un consenso para poder determinar los requerimientos específicos en estas mujeres, por lo cual se han seguido las recomendaciones en población general con este tipo de procedimientos. Dentro de los micronutrientes críticos que deben aportarse encontramos: la vitamina A (770 mcg/d), vitamina D (2000 UI/d), vitamina B12 (1000 mcg/semana o 350 mcg/d), ácido fólico (800 mcg/d) y minerales como el hierro (100 mg/d), calcio (1500 mg/d), magnesio (350 mcg/d) y zinc (20-30 mg/d). (8)
Es importante monitorizar la ganancia de peso y tasa de ganancia al menos cada 4-6 semanas, laboratorios como la biometría hemática y química sanguínea, así como vitaminas ADEK, hierro, calcio y vitamina b12, en caso de deficiencia hacer análisis cada 2-4 semanas. Evaluar control de crecimiento fetal cada 4-6 semanas y sintomatología gastrointestinal. Valorar la ingestión y la frecuencia del consumo de carbohidratos saludables y no saludables, así como la cantidad y fuente de proteína. Y no olvidar aspectos importantes del estilo de vida como la realización de actividad física, redes de apoyo, la motivación y autoeficacia para realizar los cambios sugeridos.(8)
Se presenta el caso clínico de una mujer de 36 años de edad con 18.4 SDG con antecedente de bypass gástrico (2014) y tromboembolismo pulmonar (2012) la cual es referida por el servicio de Ginecología y Obstetricia para abordaje nutricio. Al momento de la consulta cuenta con obesidad grado 3 y una ganancia insuficiente de acuerdo a la edad gestacional. La paciente cuenta con elecciones inadecuadas de alimentos y desconoce recomendaciones sobre alimentación saludable (alto consumo de bebidas azucaradas 7/7, azúcares añadidos 4/7, bajo consumo de frutas y verduras 3/7, lácteos 1/7, oleaginosas 0/7, agua natural 0/7). Se diagnostica una ingestión inadecuada de proteína (52% del requerimiento). Se prescribe un plan de alimentación por vía oral (VO) de 2200 kcal distribuida en 5 tiempos de comida con un patrón de alimentación saludable tipo DASH (2 raciones de lácteos, 8 AOA, 4 frutas, 4 verduras, 8 granos enteros, 2 leguminosas, 4 aceites y 1 oleaginosa) con una distribución del 50% de carbohidratos, 28 % de grasas y un 22% proveniente de
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proteínas. Se deja un esquema de suplementación individualizado para cubrir deficiencias originadas por cirugía bariátrica la cual consta de MVI CENTRUM ( 2 tab c/24 hrs, con un aporte de vitamina A 120% de la recomendación, Histofil (vitamina D 520% de la recomendación), Vit.B12 26% recomendación, zinc 100% recomendación y magnesio con el 50% de la recomendación); Ferranina Fol (1 tab c/ 24 hrs con un aporte de hierro del 200% de la recomendación, y ácido fólico 266 % de la recomendación); calcio efervescente (2 tab/ c 24 hrs de 500 mg con el 93% de la recomendación). En cuanto a la intervención educativa se instruyó sobre los elementos que conforman el plato de alimentación saludable, la relación de la alimentación saludable y el consumo de micronutrientes y cómo estos impactan en un adecuado crecimiento y desarrollo fetal, así como las recomendaciones de nutrientes críticos durante el embarazo post-cirugía bariátrica.