Terapia médica nutricia enfocada a preservar la función renal residual en la enfermedad renal crónica con diálisis incremental / Magaly Lizaola Merchant

Proyecto de titulación (Maestría en Nutrición Clínica) -- Escuela de Salud Pública de México. INSP, 2023

La enfermedad renal crónica (ERC) es un importante problema de salud pública que afecta a más
del 10% de la población a nivel mundial (1) y se estima que en México es del 14.9%. La
organización internacional Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) define a la ERC por
la presencia de alteraciones de estructura o función renal durante un periodo superior a tres
meses, con el descenso de la tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) < 60 mL/min/1.73 m2, el
cual se asocia con mayor morbimortalidad, problemas cardiovasculares y progresión hacia ERC
avanzada (ERCA) (1), lo que resulta en mayor número de pacientes que requieren alguna
modalidad de terapia de reemplazo renal (TRR) como diálisis peritoneal (DP), hemodiálisis (HD) y
trasplante renal (TR). Son considerados factores predictores de la progresión en el daño renal el
género masculino, raza negra o asiática, diabetes mellitus (DM), enfermedad cardiovascular (ECV),
presión arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg, albuminuria y acidosis metabólica.
Por otro lado, la preservación de la función renal residual (FRR) definida como un volumen urinario
> 100 ml y TFGe > 2 ml/min/superficie corporal es considerado uno de los predictores más
importantes para disminuir el riesgo de morbi-mortalidad y se asocia con mejor calidad de vida en
pacientes en TRR. La FRR contribuye al bienestar a través de varios mecanismos, que incluyen una
mejor eliminación de toxinas y contribuye a un mejor equilibrio de líquidos y electrolitos. Además,
tiene efectos positivos sobre la inflamación, la anemia, la desnutrición, DM, obesidad, cambios en
la microbiota y las EVC. Se han propuesto diferentes estrategias para preservar la FRR, como es el
bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona, control de volumen, control de la presión
arterial (PA) así como promover el uso de TRR incrementales como DP incremental (DPI) y HD
incremental (HDI).
La DPI se define como una prescripción de DP inferior a la "dosis estándar" que alcanza en
combinación con la FRR las metas de depuración y ultrafiltración (UF). Conforme se pierde la FRR
será necesario progresar la dosis peritoneal. Los beneficios de esta terapia incremental
incluyen menor riesgo de peritonitis, menor exposición peritoneal a la glucosa, menor impacto
metabólico, menor número de restricciones en la dieta contribuyendo a un mejor estado
nutricional, reducción de costos y mejor calidad de vida. Algunas posibles desventajas
incluyen una eliminación reducida de solutos pequeños, mayor riesgo de sobrecarga hídrica y
renuencia a aumentar la prescripción con el tiempo
Se presenta el caso clínico de un paciente masculino de 83 años de edad con diagnóstico de ERC
KDIGO G5 en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), tratado en la Unidad de diálisis del
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez (INCICH) para inicio de terapia médica nutricia
(TMN). En la evaluación inicial destacan indicadores antropométricos como sobrecarga de volumen
leve, peso adecuado por IMC y porcentaje de peso teórico (%PT) en rango, sin pérdida de peso
reciente, exceso de grasa corporal y masa muscular reducida. En los valores bioquímicos resalta
hiperfosfatemia, nitrógeno ureico urinario alto, hiperuricemia, prueba de hormona paratiroidea
elevada y datos de inflamación. Clínicamente antecedente de DM tipo 2, hipertensión arterial
(HAS) y cardiopatía de larga evolución. Cursa con TFGe 7.8 mL/min/1.73 m2, diuresis conservada,
balance hídrico negativo, en TRR DPI con 1 recambio de solución dializante al 7.5% de icodextrina.
Por valor de ángulo de fase sin riesgo de desgaste energético-proteínico (DEP), puntaje de la
herramienta Malnutrition inflammation Score (MIS) con presencia de desnutrición moderada y
dinapenia. Interacción de fármaco-nutrimento con riesgo de edema, estreñimiento y
deshidratación. En la evaluación dietética se reporta un consumo frecuente de ultraprocesados,
excesivo fósforo inorgánico, alta carga ácida de potencial renal (PRAL) e insuficiente fibra dietética.
De acuerdo con esta información, resultan de relevancia problemas nutricios como ingestión
inadecuada (subóptima) de fibra y elecciones no deseables de alimentos. Las intervenciones están
enfocadas a contribuir a preservar la FRR por medio de incrementar el consumo de fibra, reducir la
carga ácida en la dieta, reducir la hiperfosfatemia, control hídrico, mantener la función física,
prevenir y tratar el DEP. Se realizaron seguimientos cada dos meses, incluidos la composición
corporal, azoados, electrolitos séricos, balance hídrico, cálculo de FRR, ángulo de fase, calidad de la
dieta, carga ácida, consumo de fósforo inorgánico y fibra.
Aunado a la presentación y análisis del caso clínico se realizará una revisión exhaustiva de la
literatura sobre la TMN enfocada a preservar la FRR en la ERCA con diálisis incremental