Incidencia y respuesta al tratamiento en la asociación diabetes mellitus / tuberculosis en México / Victor Manuel Ortega Baeza.

Tesis (Maestro en Ciencias de la Salud de la Salud con área de concentración en Enfermedades Infecciosas) - Escuela de Salud Pública de México. INSP, 2013.

Según la organización mundial de la salud (OMS), la tuberculosis (TB), es una enfermedad infecciosa crónica causada por Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), 9.2 millones de personas contrajeron la enfermedad en el 2006 y 1.7 millones fallecieron de TB en ese mismo año [1]. En el 2007, un tercio de la población mundial estaba infectada con el bacilo de la TB. No necesariamente toda persona infectada desarrolla la enfermedad ya que el sistema inmune encapsula el bacilo de la TB, pero en el momento que se debilita este sistema, las posibilidades de enfermarse son mayores [2]. La TB activa, se puede presentar como resultado de la primoinfección en el 5- 10% de los casos, en tanto que en la mayoría (90%) M. tuberculosis puede persistir dentro del sujeto por muchos años sin causar enfermedad, en un estado conocido como TB latente [3]. Por otra parte, la diabetes mellitus (DM) es un desorden metabólico de etiología múltiple caracterizado por hiperglucemia crónica, con alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas, que se producen por defectos de la secreción y/o acción de la insulina [4]. De acuerdo a un análisis global que involucra a 199 países y 2.7 millones de personas, el número de adultos con DM a aumentado de manera alarmante de 153 millones en 1980 a 347 millones en 2008 [5]. Los números se prevén que aumentarán a 472 millones en 2030, con casi el 80% de los pacientes diabéticos viviendo en países en vías de desarrollo [6]; en México la DM afecta entre el 10 al 15% de la población adulta [8, 65]. Las personas con DM tienen aproximadamente tres veces mayor riesgo de desarrollar TB activa, en comparación con las personas que no tienen DM. [19], la DM afecta ampliamente la respuesta inmune innata, [8] por eso, la DM es un factor de riesgo para el desarrollo de la TB y para falla al tratamiento, recaída o muerte. [7, 43] Método: Se describió la incidencia de casos con asociación DM y TB, así como la frecuencia de falla al tratamiento en pacientes con ambas enfermedades a partir del Registro Nacional de Casos del Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades (CENAPRECE) de 2000 a 2012. Resultados: En el periodo de 2000 a 2005 se notificaron 94,715 casos, de los cuales 11,018(11.6%) fueron portadores de DM, 83,697 (88.4%) no la presentaron. Del periodo de 2007 a 2012 se notificaron 100,002 casos, de los cuales 23,041 (23.1%) fueron portadores de DM y 76,961 (76.9%) no la presentaron. 1) En los casos de TBP con DM se observó un aumento de 1,573 casos (tasa 2.82 casos por 100,000 hab) a 3,684 (tasa 5.16 por 100,000 hab) representando un incremento en las tasas de 82.98%, estadísticamente significativo. El incremento fue estadísticamente significativo en todos los grupos de edad. 2) En los casos de TBP sin DM se observó un decremento en las tasas de 10,523 casos (tasa 18.89 casos por 100,000 hab) a 12,157 (tasa 17.01 por 100,000 hab) 9.95%, estadísticamente significativo. Con excepción del grupo de edad de 20 a 29 años de edad en el que se observó estabilidad de las tasas, en el de 30 a 39 se observó un incremento y en el resto de grupos el decremento fue estadísticamente significativo. 3) En el total de casos de TB pulmonar se observó un incremento en las tasas de 12,096 casos (tasa 21.71 casos por 100,000 hab) a 15,841 casos (tasa 22.17 por 100,000 hab) representando un incremento en las tasas de 2.12%, estadísticamente significativo. En relación a los grupos de edad, en los grupos de 29 a 29, se observó un incremento estadísticamente significativo en las tasas, estabilidad en el grupo de 39 a 39 años y disminución en el resto de los grupos. 4) En el caso de los pacientes con TB extrapulmonar con DM, se observó un incremento en las tasas entre ambos periodos pasando de 64 casos (tasa de 0.11 por 100,000 hab) a 308 casos (tasa de 0.43 por 100,000) de 290.91%. Este incremento fue significativo en todos los grupos de edad. 5) En los casos de TB extrapulmonar sin DM, se observó un incremento en las tasas (1347 casos, tasa 2.42 por 100,000 hab. a 2,987, tasa de 4.18) de 72.73%. El incremento fue significativo con excepción del grupo de edad de 70 y más. 6) En el caso de todos los casos con TB extrapulmonar se observó un incremento en las tasas (1,411 casos, tasa de 2.53 por 100,000 a 3,295 casos, tasa de 4.61) de 82.21, significativo para todos los grupos de edad. 7) En los casos de TB en todas sus formas, en pacientes con DM se observó un incremento en las tasas (1,637 casos, tasa de 2.94 por 100,000 hab a 3,992 casos a 5.59 casos por 100,000) de 90.14%, significativo para todos los grupos de edad.8) la TB en todas sus formas en pacientes sin DM se observó un decremento en las tasas (11,870 casos, tasa de 21.3 por 100,000 hab. a 15,144 casos, 21.2 casos por 100,000) de 0.47%, significativo para todos los grupos de edad. Los grupos de edad de 20 a 29 y de 30 a 39 años presentaron un incremento en las tasas, en tanto que el resto de grupos de edad presentó un decremento estadísticamente significativo. 9) Para todas las formas de TB, las tasas presentaron un incremento de (13,507 casos, tasa de 24.24 casos por 100,000 hab a 19,136, tasa de 26.78) 10.48%. En los grupos de 20 a 29, de 30 a 39 y de 50 a 59 el incremento fue estadísticamente significativo en tanto que en los grupos de edad de 60 a 69 y 70 y más se presentó un decremento. En el grupo de 40 a 49 las tasas permanecieron estables. Al analizar la asociación entre diabetes y falla de tratamiento mediante análisis multivariado se encontró que los pacientes con DM tienen mayor probabilidad de fracasar al tratamiento (ORa 1.26 (1.12-1.41). controlando sexo, edad, región de residencia, localización de la tuberculosis, antecedente de haber recibido tratamiento previo, cirrosis y desnutrición.. Se realizó un subanálisis en los pacientes a quienes se les practicó prueba de farmacosusceptibilidad: De un total de 194,717 casos, solo se realizaron 2,188 pruebas de drogoresistencia (1.12%), de las cuales el 42% (919/2,188) presentaron multidrogoresistencia (MDR), Se encontró que los pacientes retratados tuvieron casi el triple de probabilidad de que se les practicaran pruebas de farmacosusceptibilidad, por lo que esta submuestra no representa al total de pacientes notificados en este periodo de estudio. Se encontró una mayor frecuencia de resistencia a los medicamentos en los que padecen DM (9.80%) en contraste de quien no la presenta (7.38%), y en particular de MDR, fue significativamente mayor en los que presentan este binomio (51.66%) en comparación de quienes no lo padece (38.34). Al analizar en este subgrupo la asociación entre DM y fracaso de tratamiento se encontró que el mayor riesgo de fracasar al tratamiento fue el ser portador de una cepa multirresistente (ORa 32.67 (19.77-53.97), en tanto que el ser paciente con DM resultó protector. (ORa 0.67 (0.44-1.01). Conclusiones: Se detectó que las tasas de la asociación de TB/DM se están incrementando lo cual probablemente ha detenido la disminución que se venía presentando en años anteriores en las tasas de TB. Adicionalmente se encontró que los pacientes con TB/DM tienen una mayor probabilidad de fracasar al tratamiento. Las pruebas de farmacosusceptibilidad se realizaron en 1.2% del total de pacientes. En este subgrupo se encontró que la multidrogorresistencia fue mayor en pacientes con TB/DM y que fue el principal riesgo para presentar fracaso al tratamiento.