Soporte nutricio en el síndrome de desgaste adquirido en la unidad de cuidados intensivos / Alejandra Bribiesca Zamora

Proyecto de titulación (Maestría en Nutrición Clínica) - Escuela de Salud Pública de México. INSP, 2021

Resumen El síndrome de desgaste, es una debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos (ICUAW), se caracteriza por pérdida de masa muscular e involucra procesos neuromusculares, se desarrolla durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), para lo que no existe otra explicación más que el propio síndrome.(1) La incidencia se acerca al 80% de los pacientes en la UCI.(2) Los pacientes críticos cursan por un proceso subyacente de inflamación persistente que impulsa el catabolismo y bloquea el anabolismo, con la consiguiente pérdida de masa corporal magra.(1) La pérdida de masa muscular conlleva a una serie de complicaciones en el paciente. Entre las más importantes se encuentra la insuficiencia respiratoria neuromuscular, que genera complicaciones para destetar de la ventilación mecánica. Además, los pacientes extubados con debilidad respiratoria pueden desarrollar los síntomas clásicos de la insuficiencia respiratoria neuromuscular, como taquipnea, taquicardia, diaforesis, interrupción del habla, ortopnea o respiración paradójica.(2) Es por ello que es importante realizar una evaluación exhaustiva a los pacientes con ICUAW. (4) Las directrices de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) y la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SMCC) sugieren evaluar a los pacientes con el tamizaje NUTRIC. Considerando las recomendaciones de estas directrices el indicador antropométrico más relevante a evaluar es el cambio del peso a lo largo de la estancia hospitalaria. En los datos bioquímicos la Proteína C Reactiva (PCR) >10 mg/dl como indicador de inflamación aguda. (5) Dentro de los indicadores clínicos se debe realizar un examen físico centrado en nutrición para valorar la pérdida de grasa subcutánea y músculo. (6,5) La ASPEN recomienda realizar una evaluación de masa muscular mediante el uso de la inspección y la palpación, la depleción muscular severa se observa como un hundimiento profundo del músculo que se está palpando (7) También se deben evaluar los síntomas gastrointestinales (GI) que nos hablan de intolerancia a la alimentación. Continuando con la evaluación dietética se deben tener en cuenta los días de hospitalización antes del ingreso en la UCI y la ingesta reciente de alimentos para obtener porcentajes de adecuación de los nutrimentos. (5)
4
La evaluación posterior dentro de 24 a 72 horas ayuda a identificar al paciente con alto riesgo de nutrición, en el que se recomienda predecir el gasto energético con 25 a 30 kcal/kg/día. Las necesidades de proteínas van desde 1.2 a 2 g de proteínas/kg/día.(8) El seguimiento de la intervención nutricia debe de monitorear los cambios en el peso del paciente, los valores de electrolitos, la dosis de insulina necesaria para el control glucémico, los cambios del ventilador, el ajuste de la ingesta de calorías y algunas pruebas funcionales como la fuerza de agarre de la mano. (11) Se trata de paciente masculino de 61 años de edad con diagnósticos actuales de choque séptico de origen abdominal en remisión, posoperado de Laparotomía Exploradora (LAPE). El paciente presenta una puntuación de riesgo alto en el tamizaje nutricio. En la evaluación subjetiva el paciente presenta depleción severa de masa muscular y grasa visible en cara, clavícula, costillas y extremidades inferiores, presenta mucosas pálidas con adecuada hidratación, no presenta edema. Los datos antropométricos indican normopeso, en los bioquímicos se encuentra al paciente con depleción de masa muscular, inflamación e hiperglucemia, en la clínica se encuentra con problemas para evacuar, en los datos dietéticos el paciente actualmente se encuentra con nutrición mixta (enteral y parenteral) con insuficiente aporte energético y (64% adecuación) y excesivo aporte proteico (123% de adecuación), con suplementación de vitamina C 1000 mg/día (500%), Zinc 10 mg/día (200%), cobre 1.2 mg/día (240%), manganeso 800 mcg/día (800%), cromo 12 mcg/día (100%), selenio 60 mg/día (100%). El requerimiento energético actual del paciente calculado a 36 kcal/kg, es de 2208 kcal y 108 gramos de proteína (1.8 g/kg). Se diagnóstica al paciente con desnutrición relacionada a aumento de las necesidades energéticas y proteicas a causa de hipermetabolismo en el paciente critico evidenciado por reducción de la masa muscular e inflamación. El plan es nutrición mixta, indicando nutrición enteral por yeyunostomía con fórmula polimérica y aminoácidos vía parenteral por catéter venoso central para cubrir el aporte 100% del requerimiento energético y 110% del proteico, más suplementación de vitamina C 1000 mg/día (500%), Zinc 10 mg/día (200%), cobre 1.2 mg/día (240%), manganeso 800 mcg/día (800%), cromo 12 mcg/día (100%), selenio 60 mg/día (100%). Se monitorearán cambios en el peso del paciente, la glucosa plasmática, las dosis de insulina, la función GI, la infusión de nutrición enteral y parenteral.